こどもから高齢者まで、専門指導員による総合スポーツクラブ

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2018 冬スキーキャンプ お申込みフォーム

※全ての項目に必ずご入力下さい。

お名前
ふりがな
性別 男 
生年月日 平成 日  (年齢:才)
郵便番号
住所
メールアドレス
電話番号
緊急連絡番号
所属
(園名・学校名)
(学年) (園名・学校名)  
WSCとの関係
例 ○○幼稚園体操教室・チア教室・○○スイミング・○○保育園卒・○○さんの友人・兄弟・,親類・ネットなど
参加コース
※初参加の方は右にチェックを入れてください。 初参加
集合場所
レンタルスキー 1. 希望しない
2. 希望する  (※身長・サイズ必須 身長 cm 靴のサイズ cm)
スキー指定帽子 1. あるので購入しない
2. ないので購入する   1. ニット帽子  2. キャップ帽子
費用
(納入金額)
会員/一般
▲「参加コース」からコースを選択してください。
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員  一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員  一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
小学生会員  小学生一般
中高生会員  中高生一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
小学生会員  小学生一般
中高生会員  中高生一般
参加費 ※コースを選ぶと会員・一般の参加費の一覧が表示されます。
「参加費」項目に当該の金額をご記入ください。
※自動で合計が計算されます。

 円
レンタルスキー代 円
帽子代 円
合計 円
費用納入方法     
1. 各園担当指導員 指導員名をご入力下さい)
1. 水泳教室受付(松中・ふたば、いずれかをご入力下さい)
2. 現金書留 (郵送日をご入力下さい 例:7/10)
3. 銀行振り込み(お振込み日をご入力下さい 例:7/10)
 ※お子様のお名前でお振込み下さい。
4. WSC事務局
保護者名
メッセージ
写真の掲載 今後使用するパンフレット等へ、写真を掲載させて頂けますか?
1. 承諾する   2. 承諾しない
 ※お名前は掲載いたしません。
▼健康調査
平熱
血液型
平均睡眠時間 時間
乗り物酔い 1. ある   2. 心配なし
夜尿症 1. ある   2. 心配なし
喘息 1. ある  処置法:
2. 以前あったことがある
3. 心配なし
その他健康に関する点とアレルギーについて
▼スキー技術調査
スキー経験 1. ない   2. ある 経験回数 回   日数 約
スキー技術 ※できること全てにチェックを入れて下さい
1.スキーを履いて歩くことができる 
2.直滑降、方向転換ができる 
3.プルークでスピードコントロールできる
4.プルークボーゲンで滑り降りることができる
5.パラレルターンで滑り降りることが出来る
6.中斜面を滑り降りることができる
7.リフトに乗ったことがある 回くらい
8.リフトの乗り降りがひとりで安全にできる
スキー会員 ワイルドスキーキャンプ経験 
ワイルドスキー検定認定級 
一番最近の参加  年 ( 冬  春)
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