こどもから高齢者まで、専門指導員による総合スポーツクラブ
TEL:042-352-3180
FAX:042-352-3181
2023 春スキーキャンプ お申込みフォーム
※全ての項目に必ずご入力下さい。
※旅行支援を希望されない方はメッセージ欄にご記入ください。
お名前
ふりがな
性別
男
女
生年月日
平成
年
月
日
年齢:
才
郵便番号
住所
メールアドレス
電話番号
緊急連絡番号
所属
(園名・学校名)
(学年)
(園名・学校名)
WSCとの関係
例 ○○幼稚園体操教室・チア教室・○○スイミング・○○保育園卒・○○さんの友人・兄弟・親類・ネットなど
参加コース
▼以下からお選び下さい
Aコース【令和5年3月26日(日)〜28日(火)2泊3日】
Bコース【令和5年3月28日(火)〜30日(木)2泊3日】
Cコース【令和5年3月26日(日)〜30日(木)4泊5日】
※初参加の方は右にチェックを入れてください。
初参加
集合場所
▼以下からお選び下さい
新宿
大宮
八王子
町田
府中本町
立川
レンタルスキー
1. 希望しない
2. 希望する
(※身長・サイズ必須 身長
cm 靴のサイズ
cm)
スキー指定帽子
1. あるので購入しない
2. ないので購入する
1. ニット帽子
2. キャップ帽子
費用
(納入金額)
会員/一般
▲「参加コース」からコースを選択してください。
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員
一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員
一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
小学生会員
小学生一般
中高生会員
中高生一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員
一般
参加費
※コースを選ぶと会員・一般の参加費の一覧が表示されます。
「参加費」項目に当該の金額をご記入ください。
※自動で合計が計算されます。
円
レンタルスキー代
円
帽子代
円
合計
円
費用納入方法
1. 各園担当指導員
指導員名をご入力下さい)
1. 事務局
※本社・ふたば、いずれかをご入力下さい
1. 現金書留
※郵送日をご入力下さい 例:7/10
2. 銀行振り込み
※お振込み日をご入力下さい 例:7/10
※お子様のお名前でお振込み下さい。
3. WSC事務局
保護者名
メッセージ
写真の掲載
今後使用するパンフレット等へ、写真を掲載させて頂けますか?
1. 承諾する
2. 承諾しない
※お名前は掲載いたしません。
▼健康調査
平熱
℃
血液型
型
平均睡眠時間
約
時間
便通
毎日
不定期
ツベルクリン
陰性
陽性
乗り物酔い
1. ある
2. 心配なし
夜尿症
1. ある
2. 心配なし
喘息
1. ある 処置法:
2. 以前あったことがある
3. 心配なし
その他健康に関する点とアレルギーについて
▼スキー技術調査
スキー経験
1. ない
2. ある 経験回数
回 日数 約
日
スキー技術
※できること全てにチェックを入れて下さい
1.スキーを履いて歩くことができる
2.直滑降、方向転換ができる
3.プルークでスピードコントロールできる
4.プルークボーゲンで滑り降りることができる
5.パラレルターンで滑り降りることが出来る
6.中斜面を滑り降りることができる
7.リフトに乗ったことがある
回くらい
8.リフトの乗り降りがひとりで安全にできる
スキー会員
ワイルドスキーキャンプ経験
回
ワイルドスキー検定認定級
級
一番最近の参加
年 (
冬
春)
ご意見欄